25/6/2017 Forum | Chat | Ημερολόγιο | in mail | E-cards
Ειδήσεις
Αλλες Πηγές
Ελληνικό Διαδίκτυο
Αρθρο της Εβδομάδας 22/9/2008 9:42
Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας: Μην την αφήσετε να κλέψει την όρασή σας
Ελληνική Ομοσπονδία Οφθαλμολογικών Εταιρειών
Η εβδομάδα από τις 21 έως τις 27 Σεπτεμβρίου είναι αφιερωμένη παγκοσμίως στην Ηλικιακή Εκφύλιση Ωχράς Κηλίδας και η Ελληνική Ομοσπονδία Οφθαλμολογικών Εταιρειών με την Ελληνική Εταιρεία Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς οργανώνουν εκδηλώσεις ενημέρωσης και επαγρύπνησης του κοινού.

Σε Συνέντευξη Τύπου ο πρόεδρος της Ελληνικής Ομοσπονδίας Οφθαλμολογικών Εταιρειών Νίκος Μαρκομιχελάκης, ο πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς Τάσος Κουρής, ο ειδικός γραμματέας της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας Ευστράτιος Γκοτζαρίδης και ο πρόεδρος της Πανελλήνιας Ένωσης Αμφιβληστροειδοπαθών Στρατής Χατζηχαραλάμπους παρουσίασαν τα συμπτώματα της ασθένειας και τα νεότερα δεδομένα σχετικά με την θεραπεία της.

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) αποτελεί την κύρια αιτία σοβαρής απώλειας όρασης σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Υπολογίζεται ότι σήμερα περίπου 400.000 Έλληνες πάσχουν από εκφυλιστική ωχροπάθεια και ότι από αυτούς 100.000 έχουν ή πρόκειται να αποκτήσουν τα επόμενα χρόνια σοβαρό πρόβλημα οράσεως.

Η ενημερωτική καμπάνια για την ΗΕΩ, όπως παρουσιάστηκε στην συνέντευξη τύπου θα υποστηριχθεί με κοινωνικά τηλεοπτικά και ραδιοφωνικά σποτ σε κεντρικούς σταθμούς της χώρας, με διανομή ενημερωτικού υλικού καθώς και με συνεντεύξεις τύπου σε Λάρισα, Ιωάννινα, Πάτρα και Ηράκλειο.

Ηλιακή Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας (ΗΕΩ)

Η ωχρά κηλίδα βρίσκεται στο κέντρο του αμφιβληστροειδούς χιτώνα, ο οποίος είναι ένας φωτοευαίσθητος ιστός στο πίσω τμήμα του οφθαλμού. Ο αμφιβληστροειδής μετατρέπει φωτεινά ερεθίσματα και εικόνες σε ηλεκτρικά σήματα και στη συνέχεια στέλνει αυτά τα σήματα μέσω νευρικών οδών στον εγκέφαλο.

Η ΗΕΩ επηρεάζει την ωχρά κηλίδα, καταστρέφοντας προοδευτικά την οξεία, κεντρική όραση. Η κεντρική όραση είναι απαραίτητη για να βλέπει κανείς καθαρά τα αντικείμενα και είναι βασική για καθημερινές δραστηριότητες, όπως είναι το διάβασμα και η οδήγηση. Σε μερικές περιπτώσεις η ΗΕΩ εξελίσσεται τόσο αργά που οι ασθενείς παρατηρούν ελάχιστη αλλαγή στην όρασή τους. Σε άλλες πάλι περιπτώσεις η πάθηση εξελίσσεται πολύ πιο γρήγορα και μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της κεντρικής όρασης και στους δύο οφθαλμούς. Η ΗΕΩ είναι η συχνότερη αιτία απώλειας της όρασης σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών στο δυτικό κόσμο και εμφανίζεται σε δύο μορφές: την υγρή και την ξηρή.

Χαρακτηριστικά υγρής ΗΕΩ

Η υγρή ΗΕΩ, που αποτελεί και την πιο σοβαρή μορφή της νόσου, εμφανίζεται όταν ανώμαλα παθολογικά αγγεία αρχίζουν να σχηματίζονται κάτω από την ωχρά. Αυτά τα παθολογικά νέα αγγεία είναι πολύ εύθραυστα και πολύ συχνά εμφανίζουν διαρροή αίματος και υγρού. Η συλλογή αίματος και υγρού ανασηκώνει την ωχρά από την φυσιολογική της θέση στο πίσω τμήμα του οφθαλμού με αποτέλεσμα η βλάβη στην ωχρά να γίνεται πολύ γρήγορα. Στην υγρή ΗΕΩ η πτώση της κεντρικής όρασης εμφανίζεται πολύ γρήγορα. Η υγρή ΗΕΩ είναι επίσης γνωστή και ως προχωρημένη ΗΕΩ, ενώ δεν έχει στάδια όπως η ξηρή ΗΕΩ.

Ένα πρώιμο σύμπτωμα της υγρής ΗΕΩ είναι ότι οι ευθείες γραμμές εμφανίζονται κυματιστές. Αν κάποιος παρατηρήσει τέτοιες αλλαγές στην όρασή, θα πρέπει επειγόντως να απευθυνθεί σε οφθαλμίατρο για ολοκληρωμένη εξέταση, η οποία να περιλαμβάνει και εξέταση του βυθού μετά από διαστολή της κόρης (βυθοσκόπηση).

Χαρακτηριστικά ξηρής ΗΕΩ

Η ξηρή ΗΕΩ εμφανίζεται όταν τα φωτοευαίσθητα κύτταρα στην ωχρά κηλίδα καταστρέφονται σιγά - σιγά, έτσι ώστε σταδιακά να μειώνεται η όραση στους οφθαλμούς με την πάθηση. Καθώς η ξηρή ΗΕΩ χειροτερεύει είναι δυνατόν οι ασθενείς να παρατηρήσουν ένα θολό σημείο στο κέντρο της όρασής τους. Με την πάροδο του χρόνου, οι λειτουργίες της ωχράς κηλίδας μειώνονται και συνεπώς η κεντρική όραση χάνεται στους προσβεβλημένους οφθαλμούς.

Το πιο κοινό σύμπτωμα της ξηρής ΗΕΩ είναι η ελαφρώς θολωμένη όραση. Είναι πιθανόν να υπάρχει δυσκολία στην αναγνώριση προσώπων ή να χρειάζεται περισσότερο φως για το διάβασμα ή για άλλες δραστηριότητες. Η ξηρή ΗΕΩ κατά κανόνα επηρεάζει και τους δύο οφθαλμούς, αλλά η απώλεια της όρασης μπορεί να προηγηθεί στον έναν οφθαλμό.

Ένα από τα πιο κοινά πρώιμα στοιχεία της ξηρής ΗΕΩ είναι τα ντρούζεν (drusen).

Χαρακτηριστικά των ντρούζεν

Τα ντρούζεν είναι κιτρινωπές εναποθέσεις κάτω από τον αμφιβληστροειδή. Παρατηρούνται συχνά σε άτομα άνω των 60 ετών. Ο οφθαλμίατρος μπορεί να βρει τα ντρούζεν με εξέταση του βυθού μετά από διαστολή της κόρης (βυθοσκόπηση).

Τα ντρούζεν από μόνα τους δεν προκαλούν συνήθως απώλεια της όρασης. Στην πραγματικότητα οι επιστήμονες δεν είναι σίγουροι για το ποια ακριβώς είναι η σύνδεση ανάμεσα στα ντρούζεν και την ΗΕΩ, αλλά είναι βέβαιο ότι μια αύξηση στον αριθμό ή το μέγεθος των ντρούζεν αυξάνει τον κίνδυνο ενός ατόμου να αναπτύξει προχωρημένη υγρή ή προχωρημένη ξηρή ΗΕΩ. Αυτές οι καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή απώλεια της όρασης.

Η ξηρή ΗΕΩ έχει τρία στάδια, που μπορούν να παρουσιαστούν είτε στον έναν είτε και στους δύο οφθαλμούς:

1. Πρώιμη ξηρή ΗΕΩ. Ατομα με αυτή την μορφή παρουσιάζουν είτε πολλά μικρά ντρούζεν, είτε λίγα ενδιάμεσα ντρούζεν. Σε αυτό το στάδιο δεν υπάρχουν συμπτώματα, ούτε απώλεια της όρασης.

2. Ενδιάμεση ξηρή ΗΕΩ. Ατομα με αυτή την μορφή παρουσιάζουν είτε πολλά ενδιάμεσα ντρούζεν είτε ένα ή περισσότερα μεγάλα ντρούζεν. Μερικοί άνθρωποι παρατηρούν ένα θαμπό σημείο στο κέντρο της όρασής τους. Πιθανόν να χρειάζονται περισσότερο φως για το διάβασμα ή άλλες δραστηριότητες.

3. Προχωρημένη ξηρή ΗΕΩ. Εκτός από τα ντρούζεν, άτομα με αυτή την μορφή έχουν βλάβες στα φωτοευαίσθητα κύτταρα και στους υποστηρικτικούς ιστούς στην περιοχή του κεντρικού αμφιβληστροειδούς. Αυτές οι βλάβες προκαλούν ένα σκοτεινό σημείο στο κέντρο της όρασης. Με την πάροδο του χρόνου αυτό το σημείο μπορεί να γίνεται πιο εκτεταμένο και σκοτεινότερο και μπορεί υπάρχει δυσκολία στην αναγνώριση προσώπων.

Αν υπάρχει απώλεια της όρασης από ξηρή ΗΕΩ στο έναν μόνο οφθαλμό, μπορεί να μην παρατηρηθούν αλλαγές στη συνολική όραση. Με τον άλλον οφθαλμό να βλέπει καθαρά, οι ασθενείς μπορούν ακόμη να οδηγούν, να διαβάζουν και να διακρίνουν μικρές λεπτομέρειες. Οι ασθενείς μπορεί να αντιληφθούν τις αλλαγές μόνον όταν η ΗΕΩ προσβάλλει και τους δύο οφθαλμούς. Αν κάποιος αντιληφθεί θάμπωμα στην όρασή, θα πρέπει να επισκεφθεί τον οφθαλμίατρό για μια ολοκληρωμένη οφθαλμολογική εξέταση, που να συμπεριλαμβάνει βυθοσκόπηση.

Συνηθισμένη μορφή ΗΕΩ

Η ξηρή μορφή είναι πολύ πιο συχνή. Αν εξετάσουμε την ενδιάμεση και την προχωρημένη ΗΕΩ συνολικά, περισσότερο από το 85% των ασθενών θα έχει ξηρή μορφή. Παρ' όλα αυτά αν εξετάσουμε μόνο την προχωρημένη ΗΕΩ, περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών θα έχουν την υγρή μορφή. Επειδή η σημαντική απώλεια της όρασης παρουσιάζεται στα άτομα που έχουν προχωρημένη ΗΕΩ, είναι φανερό ότι η υγρή μορφή ευθύνεται για απώλεια όρασης πολύ περισσότερο από την ξηρή μορφή.

Μετατροπή της ξηρής ΗΕΩ σε υγρή

Όλα σχεδόν τα άτομα με υγρή μορφή είχαν ξηρή αρχικά. Η ξηρή μορφή είναι δυνατόν να προχωρήσει και να προκαλέσει απώλεια όρασης, χωρίς να μετατραπεί σε υγρή. Η ξηρή μορφή όμως μπορεί να μετατραπεί ξαφνικά σε υγρή, ακόμη και όταν βρίσκεται στα πρώιμα στάδια. Κανείς δεν μπορεί να πει με ακρίβεια αν και πότε η ξηρή μορφή θα μετατραπεί σε υγρή.

Ξηρή ή υγρή προχωρημένη ΗΕΩ

Η υγρή μορφή είναι εξ ορισμού προχωρημένη ΗΕΩ. Τόσο η υγρή μορφή όσο και η προχωρημένη ξηρή μορφή θεωρούνται μορφές προχωρημένης ΗΕΩ. Απώλεια όρασης μπορεί να προκύψει και στις δύο αυτές μορφές. Στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο η προχωρημένη ΗΕΩ μπορεί να προκαλέσει απώλεια όρασης. Ατομα που παρουσιάζουν προχωρημένη ΗΕΩ στον έναν οφθαλμό, διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν προχωρημένη ΗΕΩ και στον άλλον οφθαλμό.

Κίνδυνος για ΗΕΩ - Προχωρημένη ηλικία

Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου είναι η προχωρημένη ηλικία. Παρ' ότι η ΗΕΩ μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και στη μέση ηλικία, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα πάνω από τα 60, διατρέχουν σαφώς υψηλότερο κίνδυνο σε σχέση με τις άλλες ηλικιακές ομάδες. Για παράδειγμα, μια μεγάλη μελέτη βρήκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ΗΕΩ στη μέση ηλικία είναι 2%, ενώ πάνω από την ηλικία των 75 ετών αυτός ο κίνδυνος γίνεται 30%.

Αλλοι παράγοντες κινδύνου είναι:

  • Κάπνισμα. Αυξάνει τον κίνδυνο για ΗΕΩ.
  • Παχυσαρκία. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι πιθανό να αυξάνει τον κίνδυνο μετάβασης από τα πρώιμα στάδια στα προχωρημένα.
  • Φυλή. Η λευκή φυλή παρουσιάζει πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες για απώλεια όρασης.
  • Οικογενειακό ιστορικό. Όσοι έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με ΗΕΩ διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο.
  • Φύλο. Οι γυναίκες φαίνεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο.

Τρόπος ζωής που μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΕΩ:

  • Υγιεινή διατροφή με πολλά πράσινα λαχανικά και ψάρια.
  • Διακοπή καπνίσματος.
  • Διατήρηση αρτηριακή πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα.
  • Διατήρηση βάρους σε φυσιολογικά επίπεδα.
  • Ασκηση.

Τα συμπτώματα της ΗΕΩ

Η ΗΕΩ (τόσο η ξηρή όσο και η υγρή μορφή) δεν προκαλεί πόνο.

Ξηρή μορφή: Το πιο συνηθισμένο πρώιμο σύμπτωμα είναι η θαμπή όραση. Καθώς λιγότερα κύτταρα στην ωχρά λειτουργούν σωστά, οι ασθενείς διακρίνουν λιγότερο καθαρά λεπτομέρειες μπροστά τους όπως είναι πρόσωπα ή λέξεις σε ένα βιβλίο. Συχνά αυτή η θαμπή όραση βελτιώνεται όταν χρησιμοποιηθεί έντονο φως. Αν η καταστροφή των κυττάρων της ωχράς επεκταθεί, οι ασθενείς παρατηρούν ένα μαύρο σημείο στο κέντρο της όρασής τους, το οποίο με την πάροδο του χρόνου επεκτείνεται.

Υγρή μορφή: Το κλασσικό πρώιμο σύμπτωμα είναι το να βλέπει κανείς τις ευθείες γραμμές κυματιστές. Αυτό είναι αποτέλεσμα της συσσώρευσης υγρού, το οποίο προέρχεται από τη διαρροή των παθολογικών νέων αγγείων. Ένα κεντρικό μαύρο σημείο αναπτύσσεται και στην υγρή μορφή, οδηγώντας σε απώλεια της κεντρικής όρασης.

Διάγνωση της ΗΕΩ

Ο οφθαλμίατρός μπορεί να υποπτευθεί την ΗΕΩ αν ο ασθενής είναι πάνω από 60 ετών και παρουσιάζει πρόσφατες αλλαγές στην κεντρική όραση. Για να ψάξει τα σημεία της πάθησης είναι απαραίτητο να διαστείλει (μυδριάσει) τις κόρες των ματιών με σταγόνες. Αυτό επιτρέπει εξέταση της ωχράς κηλίδας με λεπτομέρεια.

Η ΗΕΩ διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια μιας ολοκληρωμένης οφθαλμολογικής εξέτασης που περιλαμβάνει:

  • Μέτρηση οπτικής οξύτητας: Πόσο καλά βλέπει ο ασθενής τους αριθμούς που προβάλλονται σε έναν πίνακα.
  • Βυθοσκόπηση: Οι κόρες των οφθαλμών μεγαλώνουν με χρήση σταγόνων και ο οφθαλμίατρος χρησιμοποιεί έναν ειδικό μεγεθυντικό φακό για να εξετάσει λεπτομέρειες στην ωχρά κηλίδα, το οπτικό νεύρο και τον αμφιβληστροειδή γενικότερα. Μετά την εξέταση και μέχρι να περάσει η επίδραση των σταγόνων, η κοντινή όρασή μπορεί να παραμείνει θαμπή για λίγες ώρες.

Επιπρόσθετα, ο οφθαλμίατρός μπορεί να ζητήσει περαιτέρω εξετάσεις για να εκτιμήσει καλύτερα την κατάσταση των οφθαλμών του ασθενούς. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης μπορεί να χρησιμοποιήσει το δίκτυο Amsler, ένα καρτελάκι με μικρά τετράγωνα που θυμίζει σκακιέρα. Ο κάθε οφθαλμός εξετάζεται ξεχωριστά και ζητείται από τον ασθενή να παρατηρήσει τις ευθείες γραμμές και να προσέξει αν γίνονται κυματιστές ή αν κάποιες γραμμές και κάποια τετραγωνάκια λείπουν από το δίκτυο. Αυτά είναι συμπτώματα ΗΕΩ.

Μια άλλη εξέταση που ζητιέται συχνά σε ασθενείς με ΗΕΩ είναι η φλουοροαγγειογραφία. Σε αυτήν την εξέταση γίνεται ενδοφλέβια ένεση μιας ειδικής χρωστικής στο χέρι και στη συνέχεια φωτογραφίζεται η κυκλοφορία του αίματος στο βυθό του οφθαλμού. Έτσι μπορεί ο οφθαλμίατρος να δει τα αγγεία που διαρρέουν. Αλλες εξετάσεις που μπορεί να ζητηθούν είναι η αγγειογραφία με ινδοκυανίνη (μια διαφορετική χρωστική από αυτήν που χρησιμοποιείται στη φλουοροαγγειογραφία), και η τομογραφία οπτικής συνοχής, μια εξέταση που είναι γνωστή και ως OCT από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων Optical Coherence Tomography.

Θεραπεία της υγρής ΗΕΩ

Η υγρή μορφή μπορεί να αντιμετωπισθεί με θερμικό λέιζερ, φωτοδυναμική θεραπεία ή ενέσεις στον οφθαλμό. Καμιά από αυτές τις θεραπείες δεν προσφέρει απόλυτη ίαση και η πάθηση είναι δυνατόν να προχωρήσει παρά τη θεραπεία.

Θερμικό λέιζερ. Αυτή η θεραπεία χρησιμοποιεί ένα θερμικό λέιζερ, για να καταστρέψει τα παθολογικά αγγεία. Επειδή όμως την ίδια στιγμή καταστρέφεται και φυσιολογικός ιστός που βρίσκεται πάνω από τα παθολογικά αγγεία, η θεραπεία αυτή σήμερα χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια, και μόνο στις περιπτώσεις που τα παθολογικά αγγεία βρίσκονται πέρα από το κέντρο του αμφιβληστροειδούς.

Φωτοδυναμική θεραπεία. Ένα φάρμακο που ονομάζεται βερτεπορφίνη εγχύεται ενδοφλέβια. Στη συνέχεια μέσω της κυκλοφορίας φτάνει στα παθολογικά αγγεία στα οποία έχει την τάση να δεσμεύεται εκλεκτικά. Αφού αυτό συμβεί ο οφθαλμίατρος εφαρμόζει ένα ειδικό μη θερμικό λέιζερ στον οφθαλμό με τη χρήση ενός ειδικού φακού για 83 δευτερόλεπτα. Το ειδικό αυτό λέιζερ ενεργοποιεί το φάρμακο, το οποίο τότε αποφράσσει τα παθολογικά αγγεία. Σε αντίθεση με την εφαρμογή του θερμικού λέιζερ, η φωτοδυναμική θεραπεία καταστρέφει επιλεκτικά τα παθολογικά αγγεία αφήνοντας ανέπαφο τον φυσιολογικό ιστό.

Η φωτοδυναμική θεραπεία περιορίζει την απώλεια της όρασης. Δεν σταματά την απώλεια της όρασης, ούτε αποκαθιστά την απώλεια που έχει ήδη συμβεί. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι συχνά προσωρινά και η θεραπεία μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί.

Ενέσεις. Η υγρή ΗΕΩ αντιμετωπίζεται σήμερα κατά κανόνα με νέα φάρμακα τα οποία εφαρμόζονται με ένεση στον οφθαλμό. Τα φάρμακα αυτά αντιμετωπίζουν έναν παράγοντα που ονομάζεται VEGF και ο οποίος έχει βρεθεί ότι είναι υπεύθυνος για την ανάπτυξη των παθολογικών αγγείων.

Ο ασθενής θα χρειαστεί κατά κανόνα επαναλαμβανόμενες ενέσεις, ακόμα και ανά μήνα. Ο οφθαλμός αναισθητοποιείται πριν από κάθε ένεση. Η θεραπεία μπορεί να περιορίσει την απώλεια και σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα και να βελτιώσει την όραση. Στην Ελλάδα υπάρχουν διαθέσιμες δυο τέτοιες εγκεκριμένες θεραπείες, η ρανιμπιζουμάμπη και η πεγαπτανίμπη.

Θεραπεία της ξηρής ΗΕΩ

Όταν η ξηρή ΗΕΩ φτάσει στα προχωρημένα στάδια και προκαλέσει απώλεια της κεντρικής όρασης, καμιά θεραπεία δεν μπορεί να βοηθήσει. Παρ’ όλα αυτά όταν η νόσος είναι στα ενδιάμεσα στάδια υπάρχει θεραπεία η οποία μπορεί ενδεχομένως να μειώσει τον κίνδυνο να εξελιχθεί η πάθηση στα προχωρημένα στάδιά της. Η θεραπεία αυτή γίνεται με τη χρήση συμπληρωμάτων διατροφής (αντιοξειδωτικές ουσίες).

Απώλεια κάποιας όρασης λόγω ΗΕΩ

Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ήδη χάσει κάποια όραση από ΗΕΩ, δεν πρέπει να φοβούνται να χρησιμοποιήσουν τους οφθαλμούς τους για διάβασμα, παρακολούθηση τηλεόρασης ή άλλες δραστηριότητες ρουτίνας, καθώς δεν πρόκειται να προκληθεί περαιτέρω απώλεια της όρασής από αυτό. Αν η απώλεια όρασης είναι αρκετά σοβαρή, τότε μπορούν να απευθυνθούν στον οφθαλμίατρό τους σχετικά με τα λεγόμενα βοηθήματα χαμηλής όρασης, όπως είναι, για παράδειγμα, οι ειδικοί φακοί.

Έρευνα

Η έρευνα η σχετική με την πάθηση συνεχίζεται εντατική. Αυτή αφορά την βελτίωση της εφαρμογής των υφιστάμενων θεραπειών αλλά και την ανακάλυψη νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων.

Διαβάστε επίσης
Σχετικά άρθρα
Σχετικοί Δικτυακοί Τόποι
Το Ελληνικό Ινστιτούτο Διατροφής προτείνει
Ιατρικό αλφάβητο
Λεξικό ιατρικών όρων για εύκολη ανάγνωση των ιατρικών θεμάτων

In Health Επικοινωνία: Πείτε μας τη γνώμη σας
©2017 Δημοσιογραφικός Οργανισμός Λαμπράκη Α.Ε.