23/1/2018 Forum | Chat | Ημερολόγιο | in mail | E-cards
Ειδήσεις
Αλλες Πηγές
Ελληνικό Διαδίκτυο
Αρθρο της Εβδομάδας 28/5/2007 9:50
Υπογονιμότητα: Υπάρχει λύση και για σας
Στέλλα Μοσχονά, Ιατρός
Σε πρόσφατο άρθρο μας μιλήσαμε για την υπογονιμότητα και τα προβλήματα τεκνοποίησης στα ζευγάρια. Πρόκειται για ένα τεράστιο κυριολεκτικά θέμα με πάρα πολλές παραμέτρους που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Ασχοληθήκαμε τότε κυρίως με την αιτιολογία της υπογονιμότητας και ερχόμαστε τώρα να μιλήσουμε για την κλινική αξιολόγηση του ζευγαριού και τις θεραπευτικές επιλογές που είναι διαθέσιμες σήμερα.

Ιατρικό ιστορικό

Όπως και με κάθε άλλο ιατρικό ζήτημα, και στην περίπτωση αυτή η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού από το ζευγάρι είναι θεμελιώδης. Τα θέματα που θίγονται κυρίως είναι τα εξής:

  • Συχνότητα σεξουαλικής επαφής
  • Παλαιότερες λοιμώξεις της πυέλου
  • Διάρκεια της υπογονιμότητας
  • Προηγούμενες εγκυμοσύνες και αμβλώσεις (και για τους δύο με τον ίδιο ή με διαφορετικούς συντρόφους)
  • Χρήση αντισυλληπτικών μεθόδων
  • Κάπνισμα και κατανάλωση αλκοόλ
  • Επαγγελματική απασχόληση
  • Οικογενειακό ιστορικό αποβολών
  • Κληρονομικά νοσήματα ή συγγενείς διαταραχές
  • Τρέχοντα προβλήματα υγείας
  • Φαρμακευτικά σκευάσματα
  • Ειδικά για τη γυναίκα ενδελεχές γυναικολογικό ιστορικό που περιλαμβάνει ερωτήσεις για πυελικό πόνο, δυσπαρευνία, δυσμηνόρροια, πληροφορίες για τον καταμήνιο κύκλο (μήκος, διάρκεια και ποσότητα ροής).

Διαγνωστικές εξετάσεις

Α. Σπερμοδιάγραμμα

Ο ανδρικός παράγοντας μπορεί εύκολα να αποκαλυφθεί ή να αποκλεισθεί με μια απλή εξέταση δείγματος σπέρματος. Τυπικά για καλύτερα αποτελέσματα δεν πρέπει να έχει προηγηθεί σεξουαλική επαφή για τουλάχιστον 3-5 ημέρες, ενώ το δείγμα πρέπει να εξεταστεί μέσα σε μια ώρα από τη λήψη του. Τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά του σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας είναι τα εξής:

  • Όγκος > 2 ml
  • pH=7,2-8,0
  • Ρευστοποίηση: εντός 30 λεπτών
  • Συγκέντρωση σπερματοζωάριων > 20 εκατομμύρια/ml
  • Ζωντανά κύτταρα > 75%
  • Κινητικότητα σπερματοζωάριων: τουλάχιστον 50% με ευθύγραμμη προωθητική κίνηση
  • Μορφολογία: τουλάχιστον 30% φυσιολογικό σχήμα
  • Λευκά αιμοσφαιρία: λιγότερα από ένα εκατομμύριο/ml
  • Σφαιρικά κύτταρα: λιγότερα από 5 εκατομμύρια/ml

Β. Έλεγχος ωορρηξίας

Μια από τις πιο συχνές αιτίες στειρότητας είναι οι ανωορρηκτικοί κύκλοι στη γυναίκα. Εξετάσεις για να διαπιστωθεί αν η γυναίκα έχει ωορρηξία γίνονται σε γυναίκες άνω των 30 ετών, σε γυναίκες με διαταραχές της εμμηνορρυσίας και ανώμαλους κύκλους καθώς και σε γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα.

  • Μέτρηση βασικής θερμοκρασίας σώματος: η έκκριση της προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο προκαλεί μια ελαφρά αύξηση της βασικής θερμοκρασίας του σώματος κατά 0,2 οC. Η ασθενής μετρά κάθε πρωί και πριν σηκωθεί από το κρεβάτι τη θερμοκρασία στη μασχάλη της και την καταγράφει. Από τα θερμομετρικά διαγράμματα που προκύπτουν μπορεί να διαπιστωθεί εφόσον η γυναίκα είχε ή όχι ωορρηξία, αλλά δεν μπορεί να προσδιοριστεί επακριβώς ο χρόνος.
  • Κυτταρολογία του κόλπου: Οι κυκλικές μεταβολές που συμβαίνουν στο κολπικό επιθήλιο κάτω από την επίδραση της κυκλικής δράσης των οιστρογόνων και της προγεστερόνης αντικατοπτρίζουν αν έχει συμβεί ωορρηξία ή όχι. Η διαδικασία είναι χρονοβόρα για τη γυναίκα αφού απαιτείται καθημερινή λήψη κολπικού επιχρίσματος για μια εβδομάδα περίπου.
  • Εξέταση τραχηλικής βλέννης: Η προ-ωοθυλακιορρηκτική βλέννη είναι καθαρή, λεπτόρευστη και άφθονη με μεγάλη εκτασιμότητα, ενώ όταν επιστρωθεί σε αντικειμενοφόρο πλάκα και μελετηθεί στο μικροσκόπιο παρουσιάζει εικόνα φύλλων φτέρης.
  • Βιοψία ενδομητρίου: πρόκειται για σίγουρη μέθοδο, αλλά ενοχλητική για τη γυναίκα αφού απαιτείται απόξεση ή αναρρόφηση.
  • Δοκιμασίες ορμονών: μετρούνται οι διάφορες ορμόνες του φύλου και πρόκειται για πολύ αξιόπιστη μέθοδο.

Γ. Έλεγχος σαλπίγγων

Η βασική εξέταση που ελέγχει τη βατότητα των σαλπίγγων είναι η υστεροσαλπιγγογραφία που πραγματοποιείται 2-5 ημέρες μετά την παύση της έμμηνου ρύσης και διαρκεί περίπου 10 λεπτά. Πρόκειται για την ακτινολογική απεικόνιση του γεννητικού σωλήνα μετά από έγχυση σκιαγραφικής ουσίας μέσω του τραχήλου. Μάλιστα η δράση της δεν είναι μόνο διαγνωστική αλλά και θεραπευτική. Αν μετά από έξι μήνες η ασθενής δεν έχει συλλάβει και βέβαια αφού έχουν αποκλειστεί άλλοι παράγοντες πρέπει να διενεργηθεί λαπαροσκόπηση και αυτό γιατί πολλές φορές ο λόγος της στειρότητας δεν είναι η απόφραξη των σαλπίγγων, αλλά η ύπαρξη συμφύσεων ή εστιών ενδομητρίωσης που περιορίζουν την κινητικότητα τους.

Δ. Έλεγχος της μήτρας

Αρχικά ελέγχεται με τη διενέργεια διακολπικού υπερηχογραφήματος, όπου θα διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποιο ινομύωμα, αδενομύωση ή ενδομήτριος πολύποδας. Συνήθως ακολουθεί υστεροσαλπιγγογραφία και αν όντως διαπιστωθεί κάποια ανωμαλία στη μητρική κοιλότητα μπορεί να χρειαστεί και υστεροσκόπηση.

Ε. Ενδοκρινικός έλεγχος

Αυτός πραγματοποιείται εφόσον η γυναίκα έχει αυξημένη τριχοφυΐα, λιπαρότητα δέρματος ή ακμή, που υποδηλώνουν αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, απώλεια ή πρόσληψη βάρους που μπορεί να υποκρύπτουν διαταραχές του θυρεοειδούς, ενώ η τριάδα πολυδιψία-πολυφαγία-πολυουρία είναι ενδεικτική ύπαρξης διαβήτη.

Θεραπευτικές επιλογές

Α. Θεραπεία του ανδρικού παράγοντα

Ανάλογα με τον τύπο του προβλήματος εφαρμόζεται και η κατάλληλη θεραπεία. Έτσι αν υπεύθυνη του προβλήματος είναι η παρουσία κιρσοκήλης αυτή αντιμετωπίζεται χειρουργικά, ενώ αν υπάρχει κάποιο ενδοκρινικό ή συστηματικό νόσημα επιλέγεται η πρέπουσα αγωγή.

Το σπερμοδιάγραμμα είναι διαφωτιστικό όσον αφορά την ποιότητα του σπέρματος. Αν ο όγκος είναι μικρότερος από 0.5 ml μπορεί να υπάρχει παλίνδρομη εκσπερμάτωση μέσα στην ουροδόχο κύστη και για αυτό συστήνεται εξέταση ούρων για αναζήτηση σπερματοζωαρίων και παραπομπή σε ουρολόγο.

Αν η συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων είναι μικρότερη από 10 εκατομμύρια/ml, τότε υπάρχει ολιγοσπερμία και η φυσιολογική γονιμοποίηση καθίσταται αρκετά δύσκολη, το ίδιο και αν πάνω από 20% των σπερματοζωαρίων είναι ανώμαλα μορφολογικά ή κινούνται αργά.

Κατ' αρχήν πρέπει να διερευνηθεί αν υπάρχουν αναστρέψιμοι παράγοντες που προκαλούν διαταραχές στο σπέρμα. Οι οξείες και οι χρόνιες φλεγμονές πρέπει να διαγνωσθούν εφόσον υπάρχουν και να δοθεί η κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή και στους δύο συντρόφους. Η χρόνια προστατίτιδα πάντως αντιμετωπίζεται δύσκολα και είναι χρονοβόρα. Οι ιογενείς λοιμώξεις εξάλλου και κυρίως η παρωτίτιδα μπορεί να προκαλέσει ατροφία των όρχεων, που είναι μη αναστρέψιμη.

Ένα ποσοστό ανδρών με ανωμαλίες σπέρματος (3-12%) χαρακτηρίζονται από παρουσία αντισπερματοζωριακών αντισωμάτων εξαιτίας φλεγμονής ή τραυματισμού ή για άγνωστο λόγο. Εδώ μπορεί να αποδειχτεί χρήσιμη η χορήγηση κορτικοστεροειδών για μικρά χρονικά διαστήματα.

Μην ξεχνάμε τέλος τους περιβαλλοντογενείς παράγοντες: κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, χρήση ναρκωτικών αλλά και διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα ή χημικές ουσίες που σχετίζονται με την επαγγελματική ιδιότητα του άνδρα, επηρεάζουν αρνητικά τη σπερματογένεση. Οι περισσότεροι από αυτούς είναι αναστρέψιμοι εφόσον διακοπεί η έκθεση του ασθενούς στην τοξική ουσία.

Β. Θεραπεία ωοθηκικής δυσλειτουργίας

Σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ή ανεξήγητη ωοθηκική δυσλειτουργία επιχειρείται πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με τη βοήθεια ορμονικής θεραπείας. Κυρίως χρησιμοποιείται η ουσία κλομιφαίνη μόνη ή σε συνδυασμό με άλλα σκευάσματα. Το ποσοστό ωοθυλακιορρηξίας μπορεί να φτάσει το 50%.

Γ. Θεραπεία σαλπιγγικής νόσου

Η λαπαροσκοπική λύση των συμφύσεων μπορεί να επιφέρει φυσιολογική γονιμοποίηση όπως και η σαλπιγγοπλαστική με μπαλόνι, αλλά σε γυναίκες με σοβαρή απόφραξη των σαλπίγγων η μόνη λύση είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση.

Δ. Θεραπεία παθήσεων της μήτρας

Η διεξαγωγή επεμβατικής υστεροσκόπησης ενδείκνυται προκειμένου να λυθούν οι συμφύσεις ή να αφαιρεθούν ενδομητρικοί πολύποδες και υποβλεννογόνια ινομυώματα. Όσον αφορά τα ενδοτοιχωματικά ινομυώματα, προτιμάται η λαπαροτομική οδός. Τα πράγματα είναι δύσκολα όταν έχουμε να κάνουμε με ανωμαλίες κατασκευής της μήτρας (δίκερως, δίδελφυς ή υποπλαστική μήτρα).

Ε. Θεραπεία ενδοκρινικών παθήσεων

Αναφερθήκαμε ήδη στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Όσον αφορά τις υπόλοιπες ενδοκρινικές διαταραχές που επηρεάζουν τη γονιμότητα, η θεραπεία επιλέγεται ανά περίπτωση και συνήθως φέρει αποτέλεσμα και στο θέμα της υπογονιμότητας.

Τεχνικές υποβοηθούμενης γονιμοποίησης

Υποβοηθούμενη γονιμοποίηση ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  1. Σε περιπτώσεις ανεξήγητης στειρότητας, όπου δε φαίνεται να υπάρχει ανατομική ανωμαλία ή λειτουργική διαταραχή καθώς επίσης και όταν εξαντληθούν οι θεραπεύσιμες αιτίες της στειρότητας.
  2. Σε ασθενείς των οποίων ο τράχηλος εμφανίζει εχθρότητα προς τα σπερματοζωάρια.
  3. Σε ασθενείς με ενδομητρίωση, όταν αποτύχουν οι άλλες θεραπείες και οι ωοθήκες είναι σε θέση να παράγουν ωάρια.
  4. Όταν υπεύθυνες για τη στειρότητα είναι βλάβες στις σάλπιγγες.
  5. Όταν ο αριθμός των σπερματοζωαρίων είναι ελαττωμένος ή υπάρχουν προβλήματα μορφολογίας ή κινητικότητας.

Ανάλογα με το πρόβλημα που αντιμετωπίζει το ζευγάρι επιλέγεται η κατάλληλη μέθοδος:

Εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF-In Vitro Fertilization): Πρόκειται για την κλασσικότερη μέθοδο που πρωτοεφαρμόστηκε το 1978. Προκαλείται πολλαπλή ωοθυλακιορρηξία μέσω ορμονικής θεραπείας και γονιμοποίηση των ωαρίων στο εργαστήριο. Στη συνέχεια τα γονιμοποιημένα ωάρια καταψύχονται και είναι δυνατό να χρησιμοποιείται από ένα κάθε φορά. Το γονιμοποιημένο ωάριο τοποθετείται στη μήτρα ή τη σάλπιγγα της γυναίκας όταν φτάσει το μέγεθος των τεσσάρων μέχρι οκτώ κυττάρων.

Ενδοσαλπιγγική μεταφορά ζυγωτού (ZIFT-Zygote Intra-Fallopian Transfer): Πρόκειται για παραλλαγή της κλασσικής μεθόδου, όπου γίνεται η γονιμοποίηση στο καλλιεργητικό υγρό και το ζυγωτό κύτταρο που προκύπτει μεταφέρεται στη σάλπιγγα στο προπυρηνικό στάδιο όπως λέγεται, συνήθως 24 ώρες μετά. Αν ολοκληρωθεί η διαίρεση του ζυγωτού και ξεπεράσει τα δύο κύτταρα τότε μιλάμε για σαλπιγγική μεταφορά εμβρύου (ΤΕΤ-Tubal Embryo Transfer).

Ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμέτου (GIFT-Gamete Intra-Fallopian Transfer): Οι δύο προηγούμενες μελέτες βρίσκουν εφαρμογή κυρίως στα ζευγάρια όπου υπερισχύει ο ανδρικός παράγοντας ή ευθύνονται και οι δύο. Η μέθοδος που περιγράφουμε τώρα ενδείκνυται για τα ζευγάρια όπου το πρόβλημα εντοπίζεται στη γυναίκα και σε αυτήν το ωάριο ή τα ωάρια τοποθετούνται μαζί με τα προπαρασκευασμένα σπερματοζωάρια στη σάλπιγγα.

Ενδομητρική γονιμοποίηση (IUI -Intra-Uterine Insemination): Πρόκειται για παραλλαγή της προηγούμενης μεθόδου, όπου το σπέρμα εγχύεται μέσα στη μήτρα τη στιγμή της ωοθυλακιορρηξίας.

Ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπερματοζωαρίου (ICSI-Intracytoplasmic Sperm Injection): Πρόκειται για νεώτερη τεχνική που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις ανδρών με αζωοσπερμία, σοβαρή ολιγοσπερμία καθώς και σε άνδρες με αντισπερματοζωαριακά αντισώματα ή μορφολογικές ανωμαλίες των σπερματοζωαρίων. Ένα και μόνο σπερματοζωάριο εισάγεται μέσω ειδικής βελόνης στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου.

Αν είστε ένα από τα πολλά ζευγάρια που αντιμετωπίζουν προβλήματα γονιμοποίησης, μην απογοητεύεστε. Η ιατρική έχει κάνει άλματα στον τομέα αυτόν και είναι μάλλον απίθανο να μην υπάρχει κάποια λύση και για εσάς.

Διαβάστε επίσης
Σχετικά άρθρα
Σχετικοί Δικτυακοί Τόποι
Το Ελληνικό Ινστιτούτο Διατροφής προτείνει
Ιατρικό αλφάβητο
Λεξικό ιατρικών όρων για εύκολη ανάγνωση των ιατρικών θεμάτων

In Health Επικοινωνία: Πείτε μας τη γνώμη σας
©2018 Δημοσιογραφικός Οργανισμός Λαμπράκη Α.Ε.